Laporan Praktik Klinik Kebidanan I
ASUHAN KEBIDANAN PADA NY.I
POST PARTUM HARI PERTAMA
DI RSUD.MM.DUNDA
TAHUN 2013
OLEH
:
NAMA
: FARIDA HANAPI
NIM
: PO.71.3.211.11.1.060
PROGRAM
STUDI D III KEBIDANAN
POLTEKKES MAKASSAR
KEMENKES RI
TAHUN 2012/2013
ASUHAN KEBIDANAN NY “I” POST PARTUM HARI
PERTAMA
DI RSUD MM DUNDA
LIMBOTO GORONTALO
TANGGAL 06 APRIL 2013
No
register : 235303
Tanggal
MRS : 5 April 2013, jam 20.30 wita
Tangal
partus : 5 April 2013,
jam 09.00 wita
Tanggal
pengkajian : 6 April 2013, jam 00.30
wita
LANGKAH
1. IDENTIFIKASI DATA DASAR
a.
Identifikasi Ibu/Suami
A. Nama : Ny”I”/Tn”I”
B. Umur : 18 Thn / 22 Thn
C. Nikah :
1x, Lamanya ± 1 Tahun
D. Suku : Gorontalo / Gorontalo
E. Agama : Islam / Islam
F. Pendidikan : SMP
/ SD
G. Pekerjaan : IRT / Tani
H. Alamat : Ds. Pulubala, Kec. Tibawa Kab.Gorontalo
b.
Data Biologis /
Fisiologis
1. Riwayat
kesehatan sekarang
a.
Tidak ada riwayat
penyakit jantung, hypertensi, hepatitis
b.
Tidak ada riwayat
alergi terhadap makanan dan obat obatan
c.
Tidak pernah dioperasi
d.
Tidak ada riwayat
penyakit menular dan keturunan dalam keluarga
2. Riwayat
kesehaan yang lalu
a.
Tidak
ada riwayat penyakit
jantung, hypertensi, dan hepatitis
b.
Tidak pernah
abortus
c.
Tidak
ada alergi makanan dan obat obatan
d.
Tidak
ada ketergantungan obat obatan dan alcohol
3. riwayat
kehamilan sekarang
·
G1 P1 A0
·
HpHt : 01
Juli 2012
·
Tp : 8
April 2013
·
ANC 3x
·
TT 2x
4. Riwayat
kb
Ibu belum pernah menjadi akseptor
KB.
c.
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan
umum ibu baik
2. Kesadaran
komposmentis
3. Ekspresi
wajah ceria
4. TTV :
1) TD
: 120/80 mmhg
2) N : 84
X/I
3) S : 36,4°c
4) P : 24
X/i
5. Inspeksi
dan palpasi :
a. Kepala
Inspeksi : rambut bersih
Palpasi : kulit kepala tampak bersih, tidak
ada benjolan
b. Wajah
Inspeksi : ekspresi wajah ceria
Palpasi : tidak ada oedema
c. Mata
Inspeksi : simetris kiri dan kanan
Palpasi : konjungtiva merah muda, skelera
tidak
ikterus
d. Leher
Inspeksi : -
Palpasi :tidak ada pembesaran vena
jugularis, kelenjar tyroid, dan kelenjar
limfe
e. Payudara
Inspeksi : payudara simetris kiri
:
putting susu terbentuk
:
tampak hyperpigmentasi pada areola
:
putting susu tidak lecet
Palpasi : tidak ada massa atau nyeri tekan
:
colostrums ada jika putting susu dipencet
f. Abdomen
Inspeksi : tidak ada luka bekas operasi
: diastasis rektus
abdominalis : positif
Palpasi : kontraksi uterus baik ( teraba keras
dan bundar )
: TFU setinggi pusat
g. Vulva
dan vagina
Inspeksi : tidak ada varices pada vagina
: pengeluaran lochia
rubra pada vagina
: tidak ada jahitan pada
perineum
Pallpasi : tidak ada oedema pada vagina
h. Ekstremitas
Inspeksi : tidak ada varices pada kedua
Tungkai
Palpasi : tidak ada oedema pada kedua
tungkai
d.
Riwayat Persalinan
1.
KALA 1
Lamanya ± 10 jam
2.
KALA II
Ibu Melahirkan pada tanggal
5 April 2013, jam 00.30 wita Jenis persalinan spontan PBK,bayi segera menangis,perdarahan 150
cc,lamanya kala II ± 30 menit.
a. Bayi
lahir ;
a. Jenis
kelamin : perempuan
b. Panjang
badan : 46 cm
c. Berat
badan :2800 gram
d. Lingkar
dada : 27 cm
e. Lingkar
kepala : 30
cm
f. Lingkar lengan : 9 cm
g. Apgar
score : 8/10
3.
KALA III
Plasenta
lahir pukul 04.00 wita,lengkap, perdarahan 100 cc,lamanya ± 10 menit
4.
KALA IV
Keadaan
umum ibu dan bayi baik,rupture perineum tingkat 1 dan dilakukan penjahitan
dengan benang catgut secara jelujur,kontraksi uterus baik,tfu setinggi
pusat,kandung bkemih kosong.
TTV
pukul 01.05 wita
TD :
120/80 mmHg
N :
84x/m
S :
36,4 x/m
e.
Data Spiritual,Psikososial dan Ekonomi
a. ibu
sangat bahagia dengan kelahiran bayinya
b. ibu
sangat kooperatif dengan petugas kesehatan
c. hubungan
ibu dengan suami sangat harmonis begitupun dengan keluarga yang lainnya
d. dalam
mengambil keputusan dilakukan secara musyawarah
e. ibu
dan keluarga rajin beribadah pada TUHAN YANG MAHA ESA
f. biaya persalinan serta kebutuhan ibu dan bayi telah
disiapkan.
LANGKAH II:
IDENTIFIKASI DIAGNOSE / MASALAH AKTUAL
diagnosa : post
partum hari pertama berlangsung normal
·
data subyekif
1. ibu
melahirkan pada tanggal 5 April
2013, jam 00.30 wita dengan persalinan
normal
2. ibu merasa lelah setelah melahirkan
3. ibu mengeluh nyeri perineum
·
data obyektif
1.
tanggal pengkajian
6 april 2013 pukul 09.00 wita
2. Tfu
setinggi pusat
3. kontraksi
uterus baik, teraba keras dan bundar
4. terdapat
pengeluaran lochia rubra
·
analisa dan
interpretasi data
1. proses
involusio uterus berlangsung normal pada post partum hari
pertama, dengan adanya kontraksi uterus yang baik ( teraba keras dan bundar ),
maka diraba tfu 1 jari dibawah pusat, tapi karena ibu belum BAB setelah
melahirkan, maka diraba setinggi pusat.
2. Adanya
lochia rubra merupakan secret yang dikeluarkan pada hari 1-3 post partum, yang
banyak berasal daricavum uteri dan vagina, yang merupakan sisa sisa desidua,
lanugo dan meconium
Masalah
aktual : nyeri pada luka perineum
Data subjektif : 1.Ibu mengeluh nyeri pada perineum
2. aktifitas ibu terbatas
3. terasa semakin nyeri ketika duduk dan berjalan
Data objektif : 1.ekspresi ibu meringis ketika duduk
dan berjalan
2.pada perineum terlihat atau
terdapat jahitan jelujur
dimana luka masih basah
Analisa dan
interpretasi data :
1.
Ekspresi wajah
meringis mengindikasikan adanya nyeri
2. Adanaya rupture
perineum menyebabkan terputusnya jaringan.jaringan yang rusak mengeluarkan zat
kimia yang merangsang nyeri memasuki medulla spinalis kekornu dorsalis kemudian
keotak untuk mengolah sinyal nyeri
LANGKAH III :
IDENIFIKASI DIAGNOSE / MASALAH POTENSIAL
Tidak ada data yang mendukung untuk
diagnose / masalah potensial
LANGKAH IV :
TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
Tidak ada data yang mendukung untuk
perlunya tindakan segera / kolaborasi
LANGKAH V :
RENCANA ASUHAN KEBIDANAN
1. Tujuan
:
a. Post
partum hari pertama berlangsung normal
b. Ibu dapat beradabtasi dengan nyeri
c. Tidak
ada tanda tanda infeksi pada luka jahitan
perineum
2. Kriteria
:
a. Involusio
berlangsung normal
b. Tfu
berkurang 1 cm setiap harinya
c. Pengeluaran
lochia rubra berlangsung normal, tidak berabau busuk
d. Kontraksi
uterus baik, teraba keras dan bundar
e. Keadaan
umum ibu baik
f. TTV
dalam batas normal yaitu
1. TD : systole : kenaikan tidak lebih
dari 30 mmhg
: diastole : kenaikan tidak lebih
dari 15 mmhg
2. Nadi
: 60- 90 x/i
3. Pernafasan :18-24
x/i
4. Suhu : 36,5°c – 37,5°c
5. Nyeri perineum berkurang sehingga ibu dapat beraktifitas
dengan baik
6. Luka jahitan perineum kering tidak bengkak dan tidak
bernanah
3. Rencana
tindakan
a. Minta
persetujuan ibu dan jelaskan semua tindakan yang dilakukan
Rasional : ibu mengetahui tujuan dari tindakan yang
akan dilakukan sehingga bisa bekerja sama dengan baik
b. Observasi
TTV
Rasional : ttv
merupakan gambran kondisi fisik dan psikis, ini merupakan indicator untuk
menilai keadaan umum ibu dan menenukan inervensi selanjutnya
c. Observasi
ttv, kontraksi uterus, dan lochia
Rasional : merupakan indicator untuk menilai proses
involusio dan mendeteksi dini adanya perdarahan pasca salin
d. Bantu
dan motivasi ibu untuk menyusui bayinya
Rasional : rangsangan dari isapan bayi ynag sering akan
memperlancar produksi asi dan membantu proses involusio uteri, isapan bayi akan
merangsang hipofisis anterior untuk mengeluarkan hormone prolaktin untuk
produksi asi, sedangkan hipofisis posterior akan mengeluarkan hormone oksitosin
untuk pengeluaran asi dan membantu kontraksi
e. Anjurkan
ibu untuk istirahat yang cukup
Rasional : akan membantu pemulihan kesehatan ibu dan
relaksasi otot otot saat istirahat akan menghindarkan ibu dari kelelahan yang
berlebihan
f. Anjurkan
ibu mengkonsumsi makanan yang seimbang
Rasional : dengan mengkonsumsi makanan yang seimbang
akan membantu pemulihan kesehatan ibu
g. Ajarkan
dan bantu ibu perawatan payudara
Rasional : perawatan payudara yang teratur akan
memperlancar dan meningkatkan produksi asi
h. Anjurkan
ibu memakai bra khusus untuk menyusui
Rasional : bra seperti ini tidak akan menekan
payudara, sehingga payudara akan tersokong dengan baik dan member rasa nyaman
pada saat ibu menyusui maupun tidak menyusui
i.
Jelaskan penyebab
timbulnya nyeri pada perineum
Rasional : memberikan pemahaman terhadap ibu
sehingga dengan mengetahui penyebab nyeri meningkatkan perineum dan adaptasi
ibu terhadap nyeri.
j.
Ajarkan ibu personal
hygiene pada daerah alat genitalia
Rasional : personal hygiene adalah usaha untuk
mencegah terjadinya infeksi
k. Ajarkan
ibu tekhnik relaksasi
Rasional : tekhnik relaksasi membuat ibu merasa rileks
dan sirkulasi darah kejaringan menjadi lancer.
LANGKAH VI:
IMPLEMENTASI
Tanggal 6 April 2013 pukul 09.30 wita
1. meminta
persetujuan ibu dan menjelaskan semua tindakan yang dilakukan ; Ibu setuju
dengan intervensi yang dilakukan
2. Mengobservasi
ttv
a. TD : 100/70 mmhg
b. N : 80 X/I
c. P : 20X/I
d. S ; 36,5°c
3. Mengobservasi
tfu, kontraksi dan pengeluaran lochia
a. Tfu
setinggi pusat
b. Kontraksi
uterus baik, teraba keras dan bundar
c. Terdapat
Pengeluaran lochia rubra
4. Membantu
dan memotivasi ibu untuk menyusui bayinya :Ibu menuruti saran yang telah
diberikan dan bayi menyusu dengan kuat
5. Menganjurkan
ibu untuk isirahat yang cukup :Ibu mengerti saran yang telah diberikan dan ibu
bersedia melakukannya
6. Menganjurkan
ibu untuk mengonsumsi makanan yang seimbang :Ibu menghabiskan porsi yang telah
diberikan
7. Mengajarkan
dan membantu ibu perawatan payudara :Ibu mengerti saran yang telah diberikan
dan ibu bersedia melakukannya
8. Menganjurkan
ibu memakai bra khusus untuk ibu menyusui :ibu bersedia memakai bra khusus
menyusui seelah keluar dari puskesmas
9. Menjelaskan penyebab nyeri yang dirasakan yaitu nyeri
berasal dari luka jahitan akibat robekan jalan lahir dan nyeri akan berkurang
seiring dengan penyembuhan luka; ibu bmengerti dan dapat beradabtasi dengan
nyeri yang dirasakan.
10. Mengajarkan
ibu personal hygiene pada daerah alat genitalia, seperti mengganti pembalut
setiap kali dirasa penuh, dan membersihkan perineum dengan air yang bersih :Ibu
mengerti saran yang telah diberikan dan ibu bersedia melakukannya
11. Mengajarkan
ibu tekhnik relaksasi, menarik napas ringan, menggerakkan kaki kekiri dan
kekanan :Ibu senang melakukannya
LANGKAH
VII: EVALUASI
Tanggal 6
April 2013
pukul 10.15
wita
a. Post
partum hari pertama berlangsung normal, ditandai dengan
b. Keadaan
umum ibu baik, ttv dalam batas normal
TD : 120
/ 80 mmhg
N : 80 x/ i
P : 20x/i
S : 36,7°C
c. Tfu
setinggi pusat
d. Kontraksi
uerus baik, teraba keras dan bundar
e. Ibu dapat beradabtasi dengan nyeri yang dirasakan
f. Produksi ASI lancar sehingga ibu dapat menyusui bayinya
sesering mungkin
g. Pengeluaran
lochia rubra tidak berbau busuk
h. Tidak terjadi luka infeksi perineum
PENDOKUMENTASIAN NY”N” POST PARTUM HARI PERTAMA DENGAN RUPTURE PERINEUM TINGKAT SATU
DI
RSUD MM DUNDA LIMBOTO GORONTALO
TANGGAL
6 APRIL
2013
No
register : 235303
Tanggal
MRS : 5 April 2013, jam 20.30 wita
Tangal
partus : 5 April 2013,
jam 09.00 wita
Tanggal
pengkajian : 6 April 2013, jam 00.30
wita
LANGKAH 1. IDENTIFIKASI DATA DASAR
1
. Identifikasi
Ibu/Suami
a.
Nama : Ny”I”/Tn”I”
b.
Umur : 18 Thn / 22 Thn
c. Nikah : 1x, Lamanya ± 1 Tahun
d. Suku : Gorontalo / Gorontalo
e.
Agama : Islam / Islam
f. Pendidikan : SMP
/ SD
g. Pekerjaan : IRT / Tani
h.
Alamat : Ds. Pulubala, Kec. Tibawa Kab.Gorontalo
DATA
SUBYEKTIF
ibu
melahirkan pada tanggal 5 April
2013, jam 00..30 wita dengan persalinan
normal, ada pengeluaran darah
dari jalan lahir, ibu
sudah BAK, ibu
belum BAB, ASI
sudah ada dan masih sedikit, Nyeri perineum
DATA
OBYEKTIF
Keadaan
umum baik, Ekspresi wajah ceria, TD
:120/80mmhg, N:80x/I, S : 36,7°C, P :20X/I, TFU setinggi pusat, kontraksi uterus baik,
teraba keras dan bundar, terdapat
pengeluaran lochia rubra, kandung
kemih kosong,
ASSESMENT
Post parum hari pertama dengan nyeri luka perineum potensial terjadi infeksi
PLANNING
a. meminta
persetujuan ibu dan menjelaskan semua tindakan yang dilakukan :Ibu setuju
dengan intervensi yang dilakukan
b. Mengobservasi
ttv
1. TD : 120/80 mmhg
2. N : 80
X/I
3. P : 20X/I
4. S ; 36,7°c
c. Mengobservasi
tfu, kontraksi dan pengeluaran lochia
a. Tfu
setinggi pusat
b. Kontraksi
uterus baik, teraba keras dan bundar
c. Terdapat
Pengeluaran lochia rubra
d. Membantu
dan memotivasi ibu untuk menyusui bayinya :Ibu menuruti saran yang telah
diberikan dan bayi menyusu dengan kuat
e. Menganjurkan
ibu untuk isirahat yang cukup :Ibu mengerti saran yang telah diberikan dan ibu
bersedia melakukannya
f. Menganjurkan
ibu untuk mengonsumsi makanan yang seimbang :Ibu menghabiskan porsi yang telah
diberikan
g. Mengajarkan
dan membantu ibu perawatan payudara :Ibu mengerti saran yang telah diberikan
dan ibu bersedia melakukannya
h. menganjurkan
ibu memakai bra khusus untuk ibu menyusui :ibu bersedia mencari bra khusus
menyusui seelah keluar dari puskesmas
i.
Menjelaskan
penyebab nyeri yang dirasakan yaitu nyeri berasal dari luka jahitan akibat
robekan jalan lahir dan nyeri akan berkurang seiring dengan penyembuhan luka;
ibu bmengerti dan dapat beradabtasi dengan nyeri yang dirasakan.
j.
mengajarkan ibu
personal hygiene pada daerah alat genitalia, seperti mengganti pembalut setiap
kali dirasa penuh, dan membersihkan perineum dengan air yang bersih :Ibu
mengerti saran yang telah diberikan dan ibu bersedia melakukannya
k. Mengajarkan
ibu tekhnik relaksasi dengan cara menarik napas ringan, menggerakkan kaki
kekiri dan kekanan :Ibu senang melakukannya
