ASKEB PNC

Laporan Praktik Klinik Kebidanan I

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY.I

POST PARTUM HARI PERTAMA

DI RSUD.MM.DUNDA

TAHUN 2013

OLEH :

NAMA : FARIDA HANAPI

NIM : PO.71.3.211.11.1.060

          PROGRAM STUDI D III KEBIDANAN

          POLTEKKES MAKASSAR KEMENKES RI

    TAHUN 2012/2013

ASUHAN KEBIDANAN NY “I” POST PARTUM HARI PERTAMA

DI RSUD MM DUNDA LIMBOTO GORONTALO

TANGGAL 06 APRIL 2013

No register                  : 235303

Tanggal MRS              : 5 April 2013,             jam 20.30 wita

Tangal partus               : 5 April 2013,             jam 09.00 wita

Tanggal pengkajian     : 6 April 2013,             jam 00.30 wita

LANGKAH 1. IDENTIFIKASI DATA DASAR

a.       Identifikasi Ibu/Suami

A.    Nama               : Ny”I”/Tn”I”

B.     Umur               : 18 Thn / 22 Thn

C.     Nikah              : 1x, Lamanya ± 1 Tahun

D.    Suku                : Gorontalo / Gorontalo

E.     Agama             : Islam / Islam

F.      Pendidikan      : SMP / SD

G.    Pekerjaan         : IRT / Tani

H.    Alamat             : Ds. Pulubala, Kec. Tibawa Kab.Gorontalo

b.      Data Biologis / Fisiologis

1.      Riwayat kesehatan sekarang

a.       Tidak ada riwayat penyakit jantung, hypertensi, hepatitis

b.      Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan dan obat obatan

c.       Tidak pernah dioperasi

d.      Tidak ada riwayat penyakit menular dan keturunan dalam keluarga

2.      Riwayat kesehaan yang lalu

a.       Tidak ada riwayat penyakit jantung, hypertensi, dan hepatitis

b.      Tidak pernah abortus

c.       Tidak ada alergi makanan dan obat obatan

d.      Tidak ada ketergantungan obat obatan dan alcohol

3.      riwayat kehamilan sekarang

·         G1 P1 A0

·         HpHt         : 01 Juli 2012

·         Tp  : 8 April 2013

·         ANC 3x

·         TT 2x

4.      Riwayat kb

Ibu belum pernah menjadi akseptor KB.

c.       Pemeriksaan Fisik

1.      Keadaan umum ibu baik

2.      Kesadaran komposmentis

3.      Ekspresi wajah ceria

4.      TTV     :

1)      TD : 120/80 mmhg

2)      N   : 84 X/I

3)      S   : 36,4°c

4)      P   : 24 X/i                                    

5.      Inspeksi dan palpasi :

a.       Kepala

Inspeksi           : rambut bersih

Palpasi             : kulit kepala tampak bersih, tidak ada                                     benjolan

b.      Wajah

Inspeksi           : ekspresi wajah ceria

Palpasi             : tidak ada oedema

c.       Mata

Inspeksi           : simetris kiri dan kanan

Palpasi             : konjungtiva merah muda, skelera tidak

  ikterus

d.      Leher

Inspeksi           : -

Palpasi             :tidak ada pembesaran vena jugularis,  kelenjar tyroid, dan kelenjar limfe

e.       Payudara

Inspeksi           : payudara simetris kiri

                                                            : putting susu terbentuk

                                                            : tampak hyperpigmentasi pada areola

                                                            : putting susu tidak lecet

                                    Palpasi             : tidak ada massa atau nyeri tekan

                                                            : colostrums ada jika putting susu dipencet

f.       Abdomen

Inspeksi           : tidak ada luka bekas operasi

                        : diastasis rektus abdominalis : positif

Palpasi             : kontraksi uterus baik ( teraba keras dan bundar )

                        : TFU setinggi pusat

g.      Vulva dan vagina

Inspeksi           : tidak ada varices pada vagina

                        : pengeluaran lochia rubra pada vagina

                        : tidak ada jahitan pada perineum

Pallpasi            : tidak ada oedema pada vagina

h.      Ekstremitas

Inspeksi           : tidak ada varices pada kedua Tungkai

Palpasi             : tidak ada oedema pada kedua tungkai           

d.      Riwayat Persalinan

1.      KALA 1

Lamanya ± 10 jam

2.      KALA II

Ibu Melahirkan pada tanggal 5 April 2013, jam 00.30 wita Jenis persalinan spontan PBK,bayi segera menangis,perdarahan 150 cc,lamanya kala II ± 30 menit.

a.       Bayi lahir ;

a.       Jenis kelamin   : perempuan

b.      Panjang badan : 46 cm

c.       Berat badan     :2800 gram

d.      Lingkar dada   : 27 cm

e.       Lingkar kepala : 30 cm

f.       Lingkar lengan : 9 cm

g.      Apgar score     : 8/10

3.      KALA III

Plasenta lahir pukul 04.00 wita,lengkap, perdarahan 100 cc,lamanya ± 10 menit

4.      KALA IV

Keadaan umum ibu dan bayi baik,rupture perineum tingkat 1 dan dilakukan penjahitan dengan benang catgut secara jelujur,kontraksi uterus baik,tfu setinggi pusat,kandung bkemih kosong.

TTV pukul 01.05 wita

      TD       : 120/80 mmHg

      N         : 84x/m

      S          : 36,4 x/m

e.       Data Spiritual,Psikososial dan Ekonomi

a.       ibu sangat bahagia dengan kelahiran bayinya

b.      ibu sangat kooperatif dengan petugas kesehatan

c.       hubungan ibu dengan suami sangat harmonis begitupun dengan keluarga yang lainnya

d.      dalam mengambil keputusan dilakukan secara musyawarah

e.       ibu dan keluarga rajin beribadah pada TUHAN YANG MAHA ESA

f.       biaya persalinan serta kebutuhan ibu dan bayi telah disiapkan.

LANGKAH II: IDENTIFIKASI DIAGNOSE / MASALAH AKTUAL

diagnosa : post partum hari pertama berlangsung normal

·         data subyekif

1.      ibu melahirkan pada tanggal 5 April 2013, jam 00.30 wita dengan persalinan normal

2.      ibu merasa lelah setelah melahirkan

3.      ibu mengeluh nyeri perineum

·         data obyektif

1.      tanggal pengkajian 6 april 2013 pukul 09.00 wita

2.      Tfu setinggi pusat

3.      kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar

4.      terdapat pengeluaran lochia rubra

·         analisa dan interpretasi data

1.      proses involusio uterus berlangsung normal pada post partum hari pertama, dengan adanya kontraksi uterus yang baik ( teraba keras dan bundar ), maka diraba tfu 1 jari dibawah pusat, tapi karena ibu belum BAB setelah melahirkan, maka diraba setinggi pusat.

2.      Adanya lochia rubra merupakan secret yang dikeluarkan pada hari 1-3 post partum, yang banyak berasal daricavum uteri dan vagina, yang merupakan sisa sisa desidua, lanugo dan meconium

Masalah aktual : nyeri pada luka perineum

Data subjektif     :   1.Ibu mengeluh nyeri pada perineum

                                    2. aktifitas ibu terbatas

                                    3. terasa semakin nyeri ketika duduk dan berjalan

     Data objektif      :     1.ekspresi ibu meringis ketika duduk dan berjalan

            2.pada perineum terlihat atau terdapat jahitan jelujur

              dimana luka masih basah

    Analisa dan interpretasi data :

1.      Ekspresi wajah meringis mengindikasikan adanya nyeri

2. Adanaya rupture perineum menyebabkan terputusnya jaringan.jaringan yang rusak mengeluarkan zat kimia yang merangsang nyeri memasuki medulla spinalis kekornu dorsalis kemudian keotak untuk mengolah sinyal nyeri

LANGKAH III : IDENIFIKASI DIAGNOSE / MASALAH POTENSIAL

           Tidak ada data yang mendukung untuk diagnose / masalah potensial

LANGKAH IV : TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

           Tidak ada data yang mendukung untuk perlunya tindakan segera / kolaborasi

LANGKAH V : RENCANA ASUHAN KEBIDANAN

1.      Tujuan :

a.       Post partum hari pertama berlangsung normal

b.      Ibu dapat beradabtasi dengan nyeri

c.       Tidak ada tanda tanda infeksi pada luka jahitan perineum

2.      Kriteria :

a.       Involusio berlangsung normal

b.      Tfu berkurang 1 cm setiap harinya

c.       Pengeluaran lochia rubra berlangsung normal, tidak berabau busuk

d.      Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar

e.       Keadaan umum ibu baik

f.       TTV dalam batas normal yaitu

1.      TD             : systole : kenaikan tidak lebih dari 30 mmhg

: diastole : kenaikan tidak lebih dari 15 mmhg

2.      Nadi                      : 60- 90 x/i

3.      Pernafasan             :18-24 x/i

4.      Suhu                      : 36,5°c – 37,5°c

5.      Nyeri perineum berkurang sehingga ibu dapat beraktifitas dengan baik

6.      Luka jahitan perineum kering tidak bengkak dan tidak bernanah

3.      Rencana tindakan

a.       Minta persetujuan ibu dan jelaskan semua tindakan yang dilakukan

Rasional  : ibu mengetahui tujuan dari tindakan yang akan dilakukan sehingga bisa bekerja sama dengan baik

b.      Observasi TTV

Rasional : ttv merupakan gambran kondisi fisik dan psikis, ini merupakan indicator untuk menilai keadaan umum ibu dan menenukan inervensi selanjutnya

c.       Observasi ttv, kontraksi uterus, dan lochia

Rasional  : merupakan indicator untuk menilai proses involusio dan mendeteksi dini adanya perdarahan pasca salin

d.      Bantu dan motivasi ibu untuk menyusui bayinya

Rasional  : rangsangan dari isapan bayi ynag sering akan memperlancar produksi asi dan membantu proses involusio uteri, isapan bayi akan merangsang hipofisis anterior untuk mengeluarkan hormone prolaktin untuk produksi asi, sedangkan hipofisis posterior akan mengeluarkan hormone oksitosin untuk pengeluaran asi dan membantu kontraksi

e.       Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup

Rasional  : akan membantu pemulihan kesehatan ibu dan relaksasi otot otot saat istirahat akan menghindarkan ibu dari kelelahan yang berlebihan

f.       Anjurkan ibu mengkonsumsi makanan yang seimbang

Rasional  : dengan mengkonsumsi makanan yang seimbang akan membantu pemulihan kesehatan ibu

g.      Ajarkan dan bantu ibu perawatan payudara

Rasional  : perawatan payudara yang teratur akan memperlancar dan meningkatkan produksi asi

h.      Anjurkan ibu memakai bra khusus untuk menyusui

Rasional  : bra seperti ini tidak akan menekan payudara, sehingga payudara akan tersokong dengan baik dan member rasa nyaman pada saat ibu menyusui maupun tidak menyusui

i.        Jelaskan penyebab timbulnya nyeri pada perineum

Rasional          : memberikan pemahaman terhadap ibu sehingga dengan mengetahui penyebab nyeri meningkatkan perineum dan adaptasi ibu terhadap nyeri.

j.        Ajarkan ibu personal hygiene pada daerah alat genitalia

Rasional  : personal hygiene adalah usaha untuk mencegah terjadinya infeksi

k.      Ajarkan ibu tekhnik relaksasi

Rasional  : tekhnik relaksasi membuat ibu merasa rileks dan sirkulasi darah kejaringan menjadi lancer.

LANGKAH VI: IMPLEMENTASI

           Tanggal 6 April 2013 pukul 09.30 wita

1.      meminta persetujuan ibu dan menjelaskan semua tindakan yang dilakukan ; Ibu setuju dengan intervensi yang dilakukan

2.      Mengobservasi ttv

a.       TD       : 100/70 mmhg

b.      N         : 80 X/I

c.       P          : 20X/I

d.      S          ; 36,5°c

3.      Mengobservasi tfu, kontraksi dan pengeluaran lochia

a.       Tfu setinggi pusat

b.      Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar

c.       Terdapat Pengeluaran lochia rubra

4.      Membantu dan memotivasi ibu untuk menyusui bayinya :Ibu menuruti saran yang telah diberikan dan bayi menyusu dengan kuat

5.      Menganjurkan ibu untuk isirahat yang cukup :Ibu mengerti saran yang telah diberikan dan ibu bersedia melakukannya

6.      Menganjurkan ibu untuk mengonsumsi makanan yang seimbang :Ibu menghabiskan porsi yang telah diberikan

7.      Mengajarkan dan membantu ibu perawatan payudara :Ibu mengerti saran yang telah diberikan dan ibu bersedia melakukannya

8.      Menganjurkan ibu memakai bra khusus untuk ibu menyusui :ibu bersedia memakai bra khusus menyusui seelah keluar dari puskesmas

9.      Menjelaskan penyebab nyeri yang dirasakan yaitu nyeri berasal dari luka jahitan akibat robekan jalan lahir dan nyeri akan berkurang seiring dengan penyembuhan luka; ibu bmengerti dan dapat beradabtasi dengan nyeri yang dirasakan.

10.  Mengajarkan ibu personal hygiene pada daerah alat genitalia, seperti mengganti pembalut setiap kali dirasa penuh, dan membersihkan perineum dengan air yang bersih :Ibu mengerti saran yang telah diberikan dan ibu bersedia melakukannya

11.  Mengajarkan ibu tekhnik relaksasi, menarik napas ringan, menggerakkan kaki kekiri dan kekanan  :Ibu senang melakukannya

LANGKAH VII:  EVALUASI

Tanggal 6 April 2013 pukul 10.15 wita

a.       Post partum hari pertama berlangsung normal, ditandai dengan

b.      Keadaan umum ibu baik, ttv dalam batas normal

TD       : 120 / 80 mmhg

N         : 80 x/ i

P          : 20x/i

S          : 36,7°C

c.       Tfu setinggi pusat

d.      Kontraksi uerus baik, teraba keras dan bundar

e.       Ibu dapat beradabtasi dengan nyeri yang dirasakan

f.       Produksi ASI lancar sehingga ibu dapat menyusui bayinya sesering mungkin

g.      Pengeluaran lochia rubra tidak berbau busuk

h.      Tidak terjadi luka infeksi perineum

PENDOKUMENTASIAN  NY”N” POST PARTUM HARI PERTAMA DENGAN RUPTURE PERINEUM TINGKAT SATU

DI RSUD MM DUNDA LIMBOTO GORONTALO

TANGGAL 6 APRIL 2013

No register                  : 235303

Tanggal MRS              : 5 April 2013,             jam 20.30 wita

Tangal partus               : 5 April 2013,             jam 09.00 wita

Tanggal pengkajian     : 6 April 2013,             jam 00.30 wita

LANGKAH 1. IDENTIFIKASI DATA DASAR

1        . Identifikasi Ibu/Suami

a.       Nama               : Ny”I”/Tn”I”

b.      Umur                : 18 Thn / 22 Thn

c.   Nikah               : 1x, Lamanya ± 1 Tahun

d.      Suku                : Gorontalo / Gorontalo

e.      Agama              : Islam / Islam

f.       Pendidikan        : SMP / SD

g.       Pekerjaan         : IRT / Tani

h.      Alamat              : Ds. Pulubala, Kec. Tibawa Kab.Gorontalo

DATA SUBYEKTIF

ibu melahirkan pada tanggal 5 April 2013, jam 00..30 wita dengan persalinan normal, ada pengeluaran darah dari jalan lahir, ibu sudah BAK, ibu belum BAB, ASI sudah ada dan masih sedikit, Nyeri perineum

DATA OBYEKTIF

Keadaan umum baik, Ekspresi wajah ceria, TD :120/80mmhg, N:80x/I, S : 36,7°C, P :20X/I, TFU setinggi pusat, kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar, terdapat pengeluaran lochia rubra, kandung kemih kosong,                       

ASSESMENT

            Post parum hari pertama dengan nyeri luka perineum potensial terjadi infeksi

PLANNING

a.       meminta persetujuan ibu dan menjelaskan semua tindakan yang dilakukan :Ibu setuju dengan intervensi yang dilakukan

b.      Mengobservasi ttv

1.      TD : 120/80 mmhg

2.      N   : 80 X/I

3.      P    : 20X/I

4.      S    ; 36,7°c

c.       Mengobservasi tfu, kontraksi dan pengeluaran lochia

a.       Tfu setinggi pusat

b.      Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar

c.       Terdapat Pengeluaran lochia rubra

d.      Membantu dan memotivasi ibu untuk menyusui bayinya :Ibu menuruti saran yang telah diberikan dan bayi menyusu dengan kuat

e.       Menganjurkan ibu untuk isirahat yang cukup :Ibu mengerti saran yang telah diberikan dan ibu bersedia melakukannya

f.       Menganjurkan ibu untuk mengonsumsi makanan yang seimbang :Ibu menghabiskan porsi yang telah diberikan

g.      Mengajarkan dan membantu ibu perawatan payudara :Ibu mengerti saran yang telah diberikan dan ibu bersedia melakukannya

h.      menganjurkan ibu memakai bra khusus untuk ibu menyusui :ibu bersedia mencari bra khusus menyusui seelah keluar dari puskesmas

i.        Menjelaskan penyebab nyeri yang dirasakan yaitu nyeri berasal dari luka jahitan akibat robekan jalan lahir dan nyeri akan berkurang seiring dengan penyembuhan luka; ibu bmengerti dan dapat beradabtasi dengan nyeri yang dirasakan.

j.        mengajarkan ibu personal hygiene pada daerah alat genitalia, seperti mengganti pembalut setiap kali dirasa penuh, dan membersihkan perineum dengan air yang bersih :Ibu mengerti saran yang telah diberikan dan ibu bersedia melakukannya

k.      Mengajarkan ibu tekhnik relaksasi dengan cara menarik napas ringan, menggerakkan kaki kekiri dan kekanan  :Ibu senang melakukannya